فرم شکایات یا درخواست مردمی

شخص حقیقی شخص حقوقی

مشخصات اشخاص حقیقی

نام و نام خانوادگی * نام نام خانوادگی

نام پدر *

شماره شناسنامه *

کد ملی *

محل صدور استان *

محل صدور شهرستان

تاریخ تولد * سال / ماه / روز

کد پستی *

میزان تحصیلات *

شغل *

محل اشتغال *

آدرس محل اشتغال *

تلفن *

آدرس محل سکونت *

تلفن

وضعیت خاص *

خانواده شهدا
جانباز
آزاده
رزمنده
روشندل
معلول
بی سرپرست
یتیم
روحانی
تحت پوشش مرکز امدادی

مشخصات اشخاص حقوقی

نام شرکت *

شماره ثبت *

زمینه اصلی فعالیت *

نام ونام خانوادگی مدیر عامل * نام نام خانوادگی

کد ملی *

تلفن *

آدرس پستی شرکت *

کد پستی *

تلفن *

آدرس پست الکترونیکی شرکت *

دورنگار *

نام دستگاه یا واحد سازمانی مورد شکایت

آیا در رابطه با شکایت یا درخواست خود مدارکی دارید؟ *

بلی خیر

برگ ضمیمه شده است

ایا درمراجع دیگر نیز اقدام به شکایت یا درخواست نموده اید؟ *

بلی خیر

نتیجه شکایت یا درخواست برگ ضمیمه شده است

آیا سابقه طرح شکایت یا درخواست از این دستگاه را داشته اید؟ *

بلی خیر

ایا شکایت یا درخواست شما پیرامون موضوع قبلی مجددا تکرار شده است؟ *

بلی خیر

آیا از نحوه پاسخگویی دستگاه در مورد شکایت یا درخواست قبلی خویش راضی هستید؟

بلی خیر

تاریخ درج شکایت یا درخواست در مرحله قبل * سال / ماه / روز

* فرمانداری واحد اجرایی استان استانداری وزارتخانه یا سازمان

خلاصه موضوع *

تاریخ شکایت یا درخواست * سال / ماه / روز

شماره ثبت *

تاریخ سال / ماه / روز

هموطن گرامی توجه فرمائید طرح شکایت در مراجع بالاتر منوط به عدم پاسخگویی در موعد مقرر یا عدم رضایت از پاسخ دریافتی در مراجع پائین تر است. در صورتی که شکایت یا درخواست ابتدا در مراجع بالاتر مطرح شود برای رسیدگی به مراجع ذیربط ارجاع خواهد شد